Как правило, пациенты с сахарным диабетом 2 типа (СД 2) очень боятся назначения инсулина. Им кажется, что это все – конец.

Масла в огонь могут добавлять некоторые «специалисты», размещающие на своих страницах в соцсетях посты о том, что назначение инсулина при СД 2 типа равносильно убийству, инсулина и так много, и вот сейчас этот дополнительно введенный инсулин убьет весь организм… и прочая ересь.

Друзья, это не так. Прямо вот совсем-совсем не так. И чтобы понять, почему инсулинотерапия при СД 2 бывает необходима и полезна, уясним с вами самый важный и неоспоримый факт:
Сахарный диабет ЛЮБОГО типа   = ДЕФИЦИТ ИНСУЛИНА.

Если инсулина хватает, глюкоза не повышается выше нормы. Если инсулина недостаточно, глюкоза хуже проникает в клетки и, соответственно, накапливается в крови. С СД 1 типа все понятно: гибель β-клеток → абсолютный дефицит инсулина. А как же СД 2 типа? При нем же много своего инсулина (по крайней мере, в первые годы болезни)? Однако много – не значит достаточно. Например, при ожирении, когда имеет место снижение чувствительности к инсулину, β-клетки вынуждены синтезировать больше инсулина, чтобы преодолеть инсулинорезистентность. И если β-клетки здоровы и готовы работать, как ломовые лошади, они синтезируют вагон инсулина, чтобы поддержать уровень гликемии в пределах нормальных значений. Так и есть: большинство лиц с ожирением не имеют диабета. Однако если к инсулинорезистентности присоединяется дисфункция β-клеток, развивается ОТНОСИТЕЛЬНЫЙ дефицит инсулина, что ведет к повышению глюкозы крови. Почему это происходит? Причин может быть много, и они нам не всегда известны. Если упрощать, то β-клетки могут «устать» работать, как ломовые лошади, могут подвергаться окислительным, воспалительным или каким-то другим повреждениям, имеющим место при ожирении, могут быть генетически не очень здоровыми, могут истощаться под действием ряда стимулирующих сахароснижающих препаратов (например, производных сульфонилмочевины) и т.д.

Факт остается фактом: если глюкоза выше нормы, инсулина не хватает.
Как сделать, чтобы его хватало? Есть   несколько путей, реализуемых различными сахароснижающими препаратами:

● Стимуляция секреции собственного инсулина (препараты сульфонилмочевины, ингибиторы ДПП-4, агонисты рецепторов ГПП-1)

● Повышение чувствительности к инсулину (метформин, тиазолидиндионы)

● Выведение части глюкозы из крови: меньше глюкозы крови – нужно меньше инсулина для проведения глюкозы в клетку (ингибиторы НГЛТ-2)

● Введение экзогенного инсулина (препараты инсулина и его аналогов).
В каждом индивидуальном случае схема сахароснижающей терапии подбирается индивидуально, каждый сахароснижающий препарат имеет свои преимущества, пределы эффективности и противопоказания. Кроме инсулина: пределов эффективности и противопоказаний к нему нет. Какой бы высокий уровень глюкозы крови не был, ее можно снизить инсулином.

Теперь, наконец, можно обсудить показания к инсулинотерапии при СД 2 типа. Их 2 типа – временные и постоянные.

1. Инсулин при СД 2 типа может назначаться временно:

● При выраженной декомпенсации углеводного обмена (условно – при гликемии выше 13-14 ммоль/л, гликированном гемоглобине выше целевого более, чем на 2,5%). При таких цифрах глюкозы β-клетки не могут работать, они «отравлены» глюкозой (глюкозотоксичность). После ликвидации глюкозотоксичности можно будет оценить резерв β-клеток и рассмотреть перевод на неинсулиновую сахароснижающую терапию

● При оперативных вмешательствах, острых сопутствующих, в том числе, инфекционных, заболеваниях и обострении хронических заболеваний, сопровождающихся нецелевыми уровнями гликемии.

● Во время беременности, когда противопоказаны любые сахароснижающие препараты, кроме инсулина.

2. Постоянная инсулинотерапия при СД 2 типа:

● Декомпенсация углеводного обмена на фоне приема 2-3 современных, эффективных сахароснижающих препаратов в нормальных дозах.

● Противопоказания к назначению других сахароснижающих препаратов (напр., ХБП 5 ст.)
Как правило, постоянная сахароснижающая терапия при СД 2 типа начинается с назначения базального инсулина (средней продолжительности действия или длительного действия). Его сочетают с любыми неинсулиновыми сахароснижающими препаратами, подбираемыми индивидуально. Если все эти комбинации становятся неэффективными/появляются противопоказания/истощается резерв β-клеток, к базальному инсулину добавляется прандиальный инсулин (чаще ультракороткий аналог) «на еду».

Теоретически можно начинать с одной инъекции прандиального инсулина в основной прием пищи, практически же мы, как правило, добавляем инъекции во все основные приемы пищи или используем готовые смеси (длинный+короткий инсулин) 2 р/д. При отсутствии противопоказаний инсулинотерапия сочетается с приемом метформина и, реже, при необходимости, также некоторых других сахароснижающих препаратов (ингибиторы НГЛТ-2, агонисты р-ГПП-1).
Главное во всем этом – индивидуальный подбор доз и препаратов в соответствии с имеющимися проблемами, а также достижение индивидуальных целевых уровней гликемии. Глобальная цель одна – профилактика осложнений диабета и продление жизни с сохранением ее качества. Если врач говорит, при СД 2 типа это всегда возможно сделать без препаратов инсулина, он вряд ли в своей жизни вёл больше 5-6 человек с этим заболеванием.

Инсулин при СД 2 типа – это не конец, а неотъемлемая часть эффективного контроля гликемии, позволяющая предотвратить развитие осложнений и спасти жизнь миллионам людей. Бояться нужно не инсулина, а высоких «сахаров»!

Источник: Марина Берковская / ВК